Kurzdarmsyndrom – was ist das? Von Prof. Dr. med. Georg Lamprecht

Bei Patienten mit einem Morbus Crohn, bei denen Darm entfernt wurde, wird gelegentlich die Diagnose „Kurzdarm­syndrom“ gestellt.

Im Folgenden soll ver­sucht werden, diesen Begriff mit Inhalt zu füllen und die Behandlungsmöglichkeiten darzustellen.

Definition
Es existieren verschiedene Definitionen des Krankheitsbildes Kurzdarmsyndrom. Folgende Begriffsbestimmung hat sich bewährt:

Bei einem Kurzdarmsyndrom ist die Darmfunktion in Folge einer Resektion so stark eingeschränkt, dass die Ver­dauung und Resorption von Makronähr­stoffen, Flüssigkeit und Mineralien nur mit speziellen Maßnahmen aufrecht erhal­ten werden kann oder durch eine künst­liche (intravenöse) Ernährung ergänzt bzw. übernommen werden muss.

Länge und Funktion des Darms

der normale Dünndarm des Menschen ist zirka 400 cm lang und geht in den zirka 80 cm langen Dickdarm über. im Dünn­darm werden Makronährstoffe (Amino­säuren, Kohlenhydrate und Fette) und Mikronährstoffe (Vitamine und Spuren­elemente) aufgenommen (resorbiert). Die Resorption von Wasser und Minera­lien Elektrolyte) erfolgt im Dünn- und Dickdarm. eine Reihe von Nährstoffen wird nur in bestimmten Darmabschnit­ten resorbiert (z.B. das Vitamin B12 und die Gallensäuren im Ileum). Werden diese Darmabschnitte entfernt, kann der rest­liche Darm diese Aufgabe nicht überneh­men. Die Funktion des oberen Dünndarms (Jejunum) kann hingegen von den weiter unten gelegenen Dünndarmabschnit­ten (Ileum) nach einer Anpassungsphase übernommen werden.

Ursachen eines Kurzdarmsyndroms

Die häufigsten Ursachen eines Kurzdarm­syndroms beim Erwachsenen sind:

Multiple Resektionen bei Morbus Crohn
Mesenterialinfarkt (Durchblutungsstö­rung des Darms, die zur operativen Entfernung zwingt)
Schwere Bauchverletzungen
Strahlenschaden
Intestinale Pseudoobstruktion (eine seltene, aber schwere Störung der Beweglichkeit des Darms)

Besonderheiten des Kurzdarmsyndrom bei einem Morbus Crohn

speziell für Patienten mit einem Morbus crohn ergeben sich folgende Aspekte:

die am häufigsten beim Morbus crohn durchgeführte Operation, die Ileozökalresektion, führt in der Regel nicht zu einem Kurzdarmsyndrom, denn die Resorption der Makronährstoffe und die Resorption von Wasser und Elektrolyten ist meist nicht wesentlich verändert. Trotzdem kann es zu einem Vitamin B12-Mangel, zu einem durch Gallensäureübertritt in den Dickdarm verursachten Durchfall (chologene Diarrhoe) oder zu Fettstühlen, die durch Gallensäurenverlust verursacht werden (Gallensäureverlustsyndrom) kommen.
Allgemein wird davon ausgegan­gen, dass bei einer Restdünndarmlänge von mehr als 200 cm kein Kurz­darmsyndrom auftritt. Beim Morbus crohn ist der verbliebene Dünndarm aber häufig nicht gesund, so dass es trotzdem zu einem Kurzdarmsyndrom kommen kann.
Patienten mit einem Morbus crohn sind häufig am Bauch operiert, wodurch prinzipiell das Risiko von Verwach­sungen besteht, die zu weiteren Ope­rationen zwingen können, die letztlich zu einem Kurzdarmsyndrom führen.
Bei Patienten mit einem Morbus Crohn muss bei einer Darmresektion relativ häufig ein künstlicher Darmausgang (stoma) angelegt werden. Infolge der Stoma-Anlage stehen die weiter unten gelegenen Darmabschnitte nicht mehr für die Resorption von Nährstoffen zur Verfügung. Aus dieser Situation kann ein Kurzdarmsyndrom entstehen, das durch eine Stoma-Rückverlagerung und die Wiederherstellung der Darm­kontinuität möglicherweise rückgän­gig gemacht werden kann.

Therapie

Die Therapie des Kurzdarmsyndroms hängt vom Zeitverlauf seit der Darmope­ration und von der Schwere der Störung ab.

Nach Resektion größerer Darmanteile kommt es in der Regel zu vermehrtem Durchfall und die Darmpassage ist beschleunigt. Ursächlich hierfür sind die verminderte Resorptionsfläche und die veränderte Resorptionsfunktion (beides infolge des verlorenen Darms) sowie die verminderte Zeit für die Resorption. die Resorptionsfläche kann sich in gewis­sen Grenzen durch ein Wachstum der Schleimhaut verbessern und die Resorpti­onsfunktion kann sich je nach operiertem Darmabschnitt (s.o.) ebenfalls anpas­sen.

Außerdem kommt es in den ersten Monaten nach einer solchen Operation zu einer reaktiv vermehrten Magensäu­reproduktion, die ebenfalls resorbiert werden muss. diese Veränderungen wer­den als Adaptation bezeichnet und kön­nen bis zu einem Jahr andauern. Dabei ist die gestörte Resorption von Wasser und Elektrolyten häufig der wichtigste Faktor, denn diese Störungen werden nur kurz vom Patienten toleriert, es droht sonst eine Austrocknung (Exsikkose). Wichtig ist, dass ein Angebot von Nährstoffen durch natürliche Nahrungsaufnahme, also Nah­rung im Darm, die Adaptation des Darms fördert.

Wichtige Behandlungsprinzipien sind daher:

die Passage verlangsamen mit Medi­kamenten wie Loperamid (Imodium® und viele andere Handelsnamen) bzw. Tinctura opii.
viele kleine Mahlzeiten.
eine Ballaststoffarme Diät (denn Bal­laststoffe binden Wasser und beschleu­nigen die Passage, außerdem ist eine solche Diät besser resorbierbar).
Essen und Trinken zeitlich voneinander trennen, um die Belastung des Darms mit Flüssigkeit zu verteilen.
Blockade der Magensäure mit Medi­kamenten wie Omeprazol, Pantoprazol oder Lansoprazol (diverse Handels­namen).
Reduktion des Fettanteils in der Nah­rung, falls noch Dickdarm vorhanden ist, denn nicht resorbierte Fette können im Dickdarm Durchfall auslösen (Stea­torrhoe).
Gezielter Ausgleich bestehender oder drohender Mangelzustände an Mineralien (v.a. Magnesium, Kalium und Calcium), Spurenelemente (v.a. Zink) und Vitamine (v.a. Vitamin B12,Vitamin D).
Trinkzusatznahrung und spezielle Flüs­sigkeitsgaben (Isostar™, Gatorade™, Elotrans™ und zahlreiche andere).

Die Störung der Darmfunktion ist unmit­telbar nach einer Operation und in den daran anschließenden Wochen natür­lich am stärksten. in dieser Übergangs­phase kann auch bei Patienten, die mit­telfristig kein typisches Kurzdarmsyndrom entwickeln, eine übergangsweise (pas­sagere) künstliche intravenöse Flüssig­keitszufuhr bzw. künstliche intravenöse Ernährung notwendig sein. Hierfür stehen diverse Infusionslösungen (nur Flüssig­keit, Flüssigkeit und Ernährung, Vitamine, Spurenelemente) zur Verfügung. Je nach erwarteter Dauer der künstlichen Ernäh­rung und abhängig von den notwendigen Infusionslösungen kann eine Venenka­nüle, ein zentraler Venenkatheter oder ein operativ angelegter Venenzugang (so genannter Port) als intravenöser Zugang ver­wendet werden. Wird eine solche intra­venöse Ernährung Zuhause durchgeführt, müssen meist alle Bestandteile in einer Infusionsflasche bzw. einem Infusions­beutel gemischt werden. Wegen der spe­zifischen Verluste im Rahmen des Durch­falls beim Kurzdarmsyndrom müssen sol­che Ernährungslösungen oft für den ein­zelnen Patienten individuell zusammen­gestellt werden (so genanntes „compoun­ding“).

Parenterale (intravenöse) Ernährung

Bei einigen wenigen Patienten ist der ver­bliebene Restdarm so kurz oder so schwer in seiner Funktion eingeschränkt, dass eine künstliche Ernährung in der darge­stellten Weise nicht nur passager sondern dauerhaft notwendig ist. In dieser Situa­tion ist es besonders wichtig, die Ernäh­rung optimal einzustellen, um ein zu viel oder zu wenig an einzelnen Komponen­ten (Kohlenhydrate, Fette, Aminosäuren usw.) zu vermeiden.

Komplikationen

eine künstliche Ernährung birgt auch Risiken in sich:

Der venöse Zugang kann sich infizieren, dann droht eine Blutvergiftung. Abhän­gig vom auslösenden Keim, kann eine medikamentöse Therapie mit Antibio­tika versucht werden oder der Zugang muss entfernt werden.
Das Blutgefäß, in dem der venöse Zugang liegt kann sich durch eine Thrombose verschließen, dann wird dieses Gefäß für die Anlage eines neuen Zugangs meist unbrauchbar. Die künstliche Ernährung kann zu veränderten Leberwerten bis hin zu schweren Leberschäden führen.

Die genannten Komplikationen lassen sich meist kurz bis mittelfristig beherr­schen, können aber bei Fortbestehen oder häufiger Wiederkehr zu einem nicht mehr beherrschbaren Problem werden. Dann kann eine Dünndarm- oder kombi­nierte Leber- und Dünndarmtransplanta­tion einen Ausweg darstellen.

Organisation und Koordination

An der Versorgung von einem Patienten mit einem schweren Kurzdarmsyndrom sind verschiedene Personen und Institutionen beteiligt: Angehörige, Hausarzt, Pflegedienst, Krankenhaus, Apotheke, Versicherung usw. Regelmäßige Kon­trollen und eine Anpassung der Thera­pie sind oft notwendig und die entspre­chenden Informationen müssen zwischen den Beteiligten ausgetauscht, abge­stimmt und aktualisiert werden. In der Praxis hat sich das als ein wesentliches Problem herausgestellt. Eine Koordi­nationsstelle, bei der alle Informationen zusammenlaufen, die bei dringlichen Fra­gen bzw. Notfällen immer telefonisch zu erreichen ist und die den Patienten in sei­nen Belangen unterstützt, hat sich in die­sem Zusammenhang als außerordentlich hilfreich erwiesen.

Die Rostocker Kurzdarm-Ambulanz

in Rostock haben wir seit dem 01.04.2013 eine spezielle Ambulanz für Patienten mit einem Kurzdarmsyndrom eingerichtet. Hier werden sowohl Patienten betreut, die eine spezielle Diät brauchen, als auch Patienten, die auf eine vorübergehende oder auch langfristige bzw. dauerhafte intravenöse Ernährung angewiesen sind. Die oben dargestellte Koordination wird für einen Großteil dieser Patienten von Frau Klitzing-Wiest, Leiterin der Koordinationsstelle Kurzdarmsydrom,  übernommen. Bei ambulant nicht lösbaren Problemen besteht die Möglichkeit zur dringlichen stationären Aufnahme. In enger Zusammenarbeit mit den Chirurgen werden z.B. Fragen einer Rückverlagerung eines Stomas oder Port-/ Hickman-Katheter – Probleme geklärt.

Über den Autor: Prof. Dr. med. Georg Lamprecht

Professor Dr. Lamprecht studierte von 1986 bis 1991 Humanmedizinen der Freien Universität Berlin und der Technischen Universität München, wo er 1992 über Ionentransportmechanismen am Magen promovierte. Von 1991 bis 1995 arbeitete er an der II. Medizinischen Klinik der TU München bei Prof. Classen. 1995 wechselte er an die Medizinische Klinik Abt. I nach Tübingen. Es folgte ein Postdoc-Aufenthalt an der Johns-Hopkins-School of Medicine in Baltimore bei Prof. Donowitz von 1996 bis 1998. Hieraus entstand die Arbeitsgruppe gastrointestinaler Ionentransport. Im Jahr 2006 habilitierte sich Prof. Lamprecht mit dem Thema „Funktionelle und biochemische Charakterisierung des intestinalen Anionenaustauschers DRA (down regulated in adenoma)“. Seit 2001 war Prof. Dr. med. Lamprecht Oberarzt und seit 2004 Leitender Oberarzt der Abteilung.

Seit 2006 leitete Prof. Dr. med. Lamprecht die Spezialambulanz für Kurzdarmsyndrom, Darmversagen und Darmtransplantation und seit 2010 die Spezialambulanz für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen.

Seit 2012 ist Prof. Dr. med. Lamprecht ärztlicher Direktor der Abteilung für Gastroenterologie des Zentrums für Innere Medizin, Klinik II am Universitätsklinikum Rostock.

Forschungsschwerpunkte

Regulation der elektroneutralen NaCl-Resorption im Darm mit Schwerpunkt auf dem Anionenaustauscher DRA (SLC26A3) und dessen Interaktion mit den PDZ-Adapterproteinen der NHERF-Familie
Pathophysiologie und Risikofaktoren beim Kurzdarmsyndrom
Transportfunktion des transplantierten Darms

Klinische Schwerpunkte

Kurzdarmsyndrom und parenteraler Ernährung
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Funktionelle Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes (z.B. Achalasie

erschienen in „DCCV-Journal Der Bauchredner“ 01/09